リンパ浮腫問診票

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ご連絡可能手段
電話メールどちらでも可能

年齢

20代〜30代40代〜50代60代〜70代80代〜その他

診療情報提供書をお持ちですか？
持っている持っていないその他

主治医のお名前と病院を教えてください (必須)

リンパ浮腫の種類と部位 (必須)
---発性(手術後) 上肢 リンパ浮腫続発性(手術後) 下肢 リンパ浮腫原発性 上肢 リンパ浮腫原発性 下肢 リンパ浮腫その他

発症年数 (必須)
---半年未満1年未満3年未満5年未満10年未満10年以上その他

お持ちの弾性着衣 (必須)
持っていない市販の物包帯浮腫専用弾性着衣エアボウェーブその他

今までに蜂窩織炎になったこと (必須)
---あるないわからない

病院又は他施設でリンパ浮腫セルフ指導を受けた (必須)
---はいいいえわからない

他施設でリンパ浮腫施術を (必須)
---受けていない(今回が初めて)受けたことがある

「受けた」とお答えの方
---1回のみ複数回継続施術を受けていた

第一希望日 (必須)

第二希望日

第三希望日

ご来院可能時間 (必須)
11:00-14:00の間14:00-17:00の間17:00-20:00の間20:00以降希望日によって変わるどの時間でも可能その他

その他ご要望、ご質問